Préambule
L’infiltration épidurale du rachis lombaire sous contrôle radiologique est un traitement indolore, conservateur, proposé après échec du traitement médical bien conduit de 15 jours. Il ne traite que la douleur et l’améliore dans 70% des cas.
QUAND ENVISAGER UNE INFILTRATION ÉPIDURALE ?
L’indication est précise: lombosciatique unilatérale radiculaire mécanique en l’absence d’efficacité des autres traitements médicaux. L’infiltration ne fait pas partie du traitement de première intention ; elle devient légitime en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante. On considère habituellement que des douleurs persistantes à 15 jours, avec un traitement ayant associé AINS, myorelaxants et antalgiques de niveau 2 justifient une infiltration de corticoïdes. Ce délai peut être réduit en cas de sciatique très algique.
Les infiltrations ne sont pas indiquées dans le traitement des lombalgies sans atteinte radiculaire.
PRODUIT UTILISÉ
Seuls l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl® 2,5%) et le cortivazol (Altim® 3,75 mg/1,5 ml) ont l’AMM dans cette indication.
BILAN AVANT INFILTRATION :
Avant d’adresser un patient pour l’infiltration, un bilan est nécessaire :
– Radiographies du rachis lombaire face et profil. En cas de signe déficitaire, un scanner d’emblée ou une IRM est nécessaire.
– Biologie : NFS, VS, CRP, plaquettes, glycémie.
COMBIEN D’INFILTRATIONS ?
Le nombre d’infiltration nécessaire n’est pas parfaitement établi et varie suivant les sujets; certains patients ne s’améliorent qu’après la deuxième ou troisième infiltration. Généralement 2 infiltrations espacées de 8 à 10 jours suffisent, 3 au maximum.
QUELLE EST L’EFFICACITÉ DES INFILTRATIONS ÉPIDURALES ?
Les infiltrations rachidiennes de dérivés glucocorticoïdes sont utilisées depuis plus de 50 ans. La compression mécanique en cas de sciatique ne suffit pas à expliquer la douleur qui est notablement liée à des facteurs inflammatoires locaux. L’infiltration épidurale permet d’atteindre le lieu du conflit. L’infiltration épidurale a de bons résultats sur la douleur qui est améliorée dans 70 % des cas. Cet effet est significatif durant trois à six semaines mais ne se prolonge pas au-delà. Aucune étude n’a montré que les infiltrations épidurales de corticoïdes réduisent le recours à la chirurgie. L’objectif des infiltrations est donc essentiellement antalgique et à court terme. Il faut se souvenir que l’évolution naturelle de la lombosciatique discale est spontanément favorable avec le temps, 95 % de celles-ci évoluant vers la guérison.
Pour mémoire, doivent être hospitalisées en urgence : les sciatiques paralysantes, les atteintes de la queue-de-cheval et les sciatiques hyperalgiques.
TECHNIQUE DE L’INFILTRATION ÉPIDURALE SOUS SCOPIE :
La voie d’injection par l’inter-épineuse lombaire est la plus fréquemment utilisée mais ce peut être aussi le hiatus sacrococcygien, plus rarement le premier trou sacré.
CONTRE-INDICATIONS :
L’infection cutanée. Prise d’anticoagulants ou d’anti-agrégants plaquettaires, trouble de l’hémostase.
COMPLICATIONS :
Elles sont rares. Il s’agit surtout du syndrome post-ponction lombaire qui peut être invalidant, lié à une brèche méningée et se manifeste par des céphalées et des nausées. Un repos allongé quelques jours suffit le plus souvent à la régression des signes.
Les complications infectieuses sont exceptionnelles.
QUELLE EST LA PLACE DES INFILTRATIONS FORAMINALES RADIO-GUIDÉES ?
Les complications inhérentes aux infiltrations foraminales radio-guidées réservent cette indication aux échecs de l’infiltration épidurale, conformément aux recommandations de l’Afssaps.
BIBLIOGRAPHIE :
Risques de paraplégie/tétraplégie lié aux injections radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lombaire ou cervical. Mise au point mars 2011 de l’Afssaps. ansm.sante.fr
Gérard Morvan, Marc Wybier, Philippe Mathieu, Valérie Vuillemin, Henri Guerini. La radiologie interventionnelle rachidienne Spinal interventional radiology. e-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2009, 8 (2) : 55-64
